眾所周知,三高的高患病率、高致殘、高致死率一直是全社會(huì)普遍關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓和睡眠呼吸暫停兩個(gè)疾病有很高的共存性，大約50%的OSA患者患有高血壓，近30%的高血壓患者同時(shí)存在OSA，文獻(xiàn)還報(bào)道高達(dá)83%的頑固性高血壓患者合并OSA。

　　早在1976年研究者就觀察到OSA患者存在夜間血壓增高及部分患者日間血壓持續(xù)增高的現(xiàn)象，開始考慮OSA與高血壓有關(guān)。之后，多項(xiàng)臨床、流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究證實(shí)OSA可以導(dǎo)致和(或)加重高血壓，與高血壓的發(fā)生發(fā)展有相關(guān)關(guān)系。

　　我國至少有3000萬高血壓患者與阻塞性睡眠呼吸暫停有關(guān)如果這部分患者的高血壓通過治療OSA得到緩解甚至根治，這應(yīng)該成為高血壓防治的一個(gè)重要進(jìn)展，有可能從總體上降低高血壓患病率及并發(fā)癥發(fā)生率。

　　美國高血壓預(yù)防、治療和評價(jià)委員會(huì)第七次報(bào)告中把OSA作為高血壓的主要病因，明確指出由OSA引發(fā)的高血壓是病因明確的繼發(fā)性高血壓。以志愿者和不同動(dòng)物為實(shí)驗(yàn)對象的數(shù)項(xiàng)研究均證實(shí)睡眠呼吸暫停模式的間歇低氧可通過、炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)對血管內(nèi)皮舒縮功能損害、增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性和增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性等機(jī)制導(dǎo)致血壓的持續(xù)升高。美國威斯康辛州睡眠隊(duì)列研究證實(shí)24小時(shí)血壓和睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)間存在線性關(guān)系，并且這種線性關(guān)系不依賴于體重指數(shù)(BMI)等混雜因素。

　　2003年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組調(diào)查了全國20家醫(yī)院OSA患者的高血壓患病率。結(jié)果顯示，我國OSA人群中高血壓患病率近50%，且晨起與夜間血壓增高和非杓形改變的趨勢非常顯著。研究證實(shí)高血壓的患病率及血壓升高的程度與OSA的嚴(yán)重程度有明確的相關(guān)關(guān)系。

　　睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷 明確高血壓是否為OSA所致很關(guān)鍵

　　首先，要對“睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓”有明確的認(rèn)識(shí)，OSA患者同時(shí)伴有的高血壓就是否一定與OSA相關(guān)?從概念上講，由OSA引發(fā)和加重的高血壓均應(yīng)稱之為“睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓”，其中包括OSA是引發(fā)高血壓關(guān)鍵因素的高血壓患者和其他原因的高血壓患者(包括原發(fā)性高血壓及因OSA使高血壓程度加重者)。

　　OSA是引發(fā)和加重高血壓的重要病因，伴有高血壓的OSA患者很難排除OSA對血壓的影響。因此對這類患者要認(rèn)真的檢查和分析病情，包括治療OSA的降壓療效分析，切忌輕易診斷高血壓與OSA無關(guān)。睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷主要涉及到兩個(gè)人群，即OSA人群和高血壓人群。

　　高血壓人群中篩查OSA

　　高血壓患者的OSA高發(fā)生率和OSA的高漏診率普遍存在，因此提高高血壓患者中的OSA診斷率對于治療睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓極為重要。在高血壓人群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷OSA的前提是提高對OSA與高血壓相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)OSA診斷意識(shí)和對OSA基本知識(shí)的學(xué)習(xí)。

　　在臨床診治高血壓日常工作中，要仔細(xì)詢問高血壓患者是否打鼾及打鼾的程度，特別是睡眠中有無呼吸暫停、睡眠中憋醒、惡夢日間嗜睡和胃食道反流等OSA的主要臨床表現(xiàn)。OSA相關(guān)的體征也非常重要，肥胖程度、雙下頜、頸圍和腹圍增大、鼻或咽部狹窄和阻塞均是診斷OSA的必備條件。臨床符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和OSA可能性較大的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院行多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測以明確診斷和OSA對血壓的影響。需要注意的是，并非嚴(yán)重的OSA才會(huì)影響血壓，輕度甚至AHI小于5次/h的OSA者、部分鼾癥患者和上氣道阻力增高的患者也會(huì)發(fā)生高血壓和血壓節(jié)律異常。

　　OSA人群中篩查高血壓

　　就診的OSA患者必須測量血壓以了解血壓變化情況，要詢問患者是否出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部或顳部波動(dòng)感等高血壓癥狀。建議OSA患者應(yīng)定時(shí)自行測量血壓，尤其要在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測過程中對血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以明確患者是否已存在高血壓和血壓節(jié)律異常。已經(jīng)接受OSA治療的患者應(yīng)注意檢測血壓變化及血壓的變化是否與治療有關(guān)，以判斷OSA對血壓的客觀影響。

　　如果患者的高血壓和OSA并存，在病史詢問過程中，需要認(rèn)真詢問和分析高血壓與OSA發(fā)生的次序先后、OSA和高血壓的嚴(yán)重程度的關(guān)系、血壓的晝夜變化情況及治療OSA對高血壓的療效等，這些對于判斷OSA是否為高血壓的真正病因和影響程度有重要臨床意義。

　　一些特殊情況的高血壓患者如妊娠、腎功能衰竭和腦卒中后高血壓，也需關(guān)注是否有OSA存在。妊娠、腎功能衰竭和腦卒中均會(huì)引發(fā)和加重OSA，而OSA又會(huì)導(dǎo)致和加重高血壓，使原有病情加重。及時(shí)診斷和治療OSA，這些患者的病情和整體狀態(tài)會(huì)有顯著的改善。

　　血壓的晝夜節(jié)律對于判定患者是否存在高血壓和血壓節(jié)律異常，及這種異常與OSA的關(guān)系尤為重要。OSA患者因?yàn)橐归g頻繁發(fā)生的間歇性低氧會(huì)使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，夜間本應(yīng)下降的血壓非但不降反而升高，被稱之為“非杓形”，甚至“反杓型”改變。夜間血壓升高是OSA特征性血壓節(jié)律異常，夜間血壓升高的患者可以表現(xiàn)為日間高血壓，也可以表現(xiàn)為日間血壓正常，但晨起高血壓。診斷夜間高血壓與日間高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，夜間高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血壓高于120/70 mmHg。

　　研究顯示OSA患者中隱性高血壓的比例高達(dá)32%。因此對于OSA患者的血壓最好能做24小時(shí)血壓監(jiān)測。OSA患者高血壓的另一個(gè)特點(diǎn)是頑固性高血壓，研究證實(shí)，有效地治療OSA對這部分高血壓患者的血壓控制有很好的療效。

　　睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的治療 強(qiáng)調(diào)OSA治療的徹底性和療效的高標(biāo)準(zhǔn)

　　OSA的治療和降壓藥物治療是睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的治療的兩個(gè)方面，二者缺一不可。其中，OSA治療包括CPAP、手術(shù)和口腔矯治器等治療。減肥、體位治療和一些生活方式干預(yù)(如戒煙酒和睡前禁服鎮(zhèn)靜藥等)也有一定療效，但只能作為鼾癥、輕癥OSA患者的治療和中重度患者的輔助治療。

　　藥物治療高血壓對OSA本身沒有明確的療效，藥物治療對OSA患者日間血壓的下降是肯定，而夜間的降壓效果有限，需要同時(shí)給予CPAP等OSA的治療。有些降壓藥物可誘導(dǎo)的咳嗽和鼻咽部炎癥，可能會(huì)加重OSA，使患者呼吸暫停的次數(shù)增加，需引起注意。

　　睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者的OSA治療，強(qiáng)調(diào)OSA治療的徹底性和療效的高標(biāo)準(zhǔn)，即治療必須使AHI低于5次/h，睡眠低氧得到完全緩解，只有這樣才能評價(jià)OSA治療是否起到降低血壓的作用。

　　目前，CPAP治療是OSA的首選，特別是對同時(shí)患有高血壓的OSA患者。CPAP猶如一個(gè)氣體支架，將睡眠中阻塞的上氣道撐開，以達(dá)到治療OSA的目的。目前療效最佳的一項(xiàng)研究證實(shí)，CPAP可使日間血壓降低10.3/11.2 mmHg，夜間血壓降低12.6/11.4 mmHg。然而，多數(shù)研究表明CPAP對日間降壓效果是輕度的，對夜間高血壓的降壓效果較顯著。病情較嚴(yán)重的OSA、難以控制的高血壓及CPAP治療依從性更好的患者CPAP治療后血壓下降更多。對于難治性高血壓患者，CPAP、口腔矯正器都能有效治療和減輕OSA，從而降低血壓。

　　從CPAP對OSA的治療機(jī)制講，它的臨床獲益遠(yuǎn)不止血壓下降。因?yàn)镺SA特征性的間歇低氧會(huì)導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)和交感神經(jīng)的過度興奮，這些病理過程是形成高血壓的基礎(chǔ)和內(nèi)環(huán)境。治療后炎癥因子和氧化應(yīng)激損傷減輕和消除，交感神經(jīng)興奮性下降是肯定的。由OSA引起高血壓的主要因素和條件解除，至少使血壓不再繼續(xù)升高或下降，無高血壓的OSA患者不再發(fā)生高血壓，發(fā)揮了高血壓“防”和“治”的雙重作用。

　　在治療OSA同時(shí)要密切觀察患者血壓的變化，觀察時(shí)間應(yīng)從治療的第一天開始，如果發(fā)現(xiàn)患者血壓過低應(yīng)及時(shí)減少降壓藥的品種或劑量。血壓無改變者不能盲目減少或停用降壓藥物。CPAP治療后的血壓監(jiān)測至少持續(xù)1年。因?yàn)閺闹委烵SA角度講，CPAP治療的最佳療效是在治療后3個(gè)月到一年。隨著治療時(shí)間的推移患者需要的治療壓力會(huì)有所減低，因此CPAP治療的隨訪和定期調(diào)整治療壓力必不可少，最初3個(gè)月，以后每6~12個(gè)月要定期復(fù)查CPAP的治療壓力并作相應(yīng)調(diào)整。

　　鑒于OSA患者中存在原發(fā)性高血壓或其他病因的繼發(fā)性高血壓，針對這部分患者，單純治療OSA達(dá)不到理想的降壓效果。臨床實(shí)踐證實(shí)，對于治療OSA血壓不能完全降至正常的患者，CPAP加適量的降壓藥不失為一種適宜的治療。不能耐受CPAP治療的患者，可改用雙水平家用呼吸機(jī)(BiPAP)，手術(shù)和口腔矯治器治療。單純夜間吸氧不能治療OSA，只用于CPAP治療后血氧仍低于治療目標(biāo)的患者。這里特別要說明的是，鼾癥手術(shù)后，并非鼾聲減輕則低氧程度就會(huì)減輕，單靠鼾聲判斷OSA的輕重是不科學(xué)的。此外鼾癥手術(shù)也并非一勞永逸，單純用手術(shù)以達(dá)到降壓效果并不可靠，患者一定要在術(shù)后定期做睡眠監(jiān)測。