慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)患者由于種種原因很容易發(fā)生長期缺氧，而缺氧會對機體造成不同程度的危害，包括使肺血管的阻力增加、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、心力衰竭、紅細胞增多、血液黏稠度升高以及營養(yǎng)不良等后果。

　　這些危害均可加重患者病情，導致住院次數(shù)增多，生活質(zhì)量、生存率降低，因此用制氧機氧療對慢阻肺患者來說具有非常重要的作用，但在實際應(yīng)用中，很多人因為認識不足或存在誤區(qū)，導致過度氧療而發(fā)生多種不良反應(yīng)和危害卻常常毫不自知。

　　氧氣其實如同一種常用的藥物，對氧氣的應(yīng)用必須要注意斟酌，氧氣不足和過度氧療對患者都是一種傷害。

　　一 慢阻肺患者氧療的指征和目標

　　慢阻肺穩(wěn)定期患者進行長期家庭氧療的具體指征如下：

　　動脈血氧分壓(PaO2)≤55 mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%，有或無高碳酸血癥;

　　PaO2為55-60mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)。

　　長期氧療一般是經(jīng)鼻導管吸入氧氣，氧流量1.0-2.0 L/min，每天吸氧時間>15 h。長期氧療的目標是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)。慢性呼吸衰竭的患者進行長期氧療可以提高靜息狀態(tài)下嚴重低氧血癥患者的生存率。

　　與穩(wěn)定期慢阻肺患者相比，慢阻肺急性加重期(AECOPD)患者的氧療更加迫切和重要，尤其是住院患者。

　　無嚴重合并癥的AECOPD 患者吸氧后很容易達到滿意的氧合水平(PaO2 >60 mmHg或SaO2>90%)，通常以SaO2在88%-92%為氧療目標，如果不注意控制吸入氧濃度而給予過高氧療，可導致加劇潛在的CO2 潴留和呼吸性酸中毒;

　　對于有反復發(fā)生高碳酸血癥、呼吸衰竭的患者，推薦治療目標以前一次急性加重病情趨于穩(wěn)定的動脈血氣分析結(jié)果為基礎(chǔ);

　　對于先前發(fā)生過高碳酸血癥、呼吸衰竭者，院前治療可用4 L/min、院內(nèi)治療可用2-4 L/min鼻導管給氧，初始治療目標為SaO2在88%-92%，如果SaO2>92%，應(yīng)及時調(diào)低FiO2。

　　氧療30-60分鐘后應(yīng)復查動脈血氣分析，以確認氧合滿意且未引起(或有改善)CO2 潴留和(或)呼吸性酸中毒。沒有條件行血氣分析的醫(yī)療機構(gòu)(如小醫(yī)院、衛(wèi)生院)可以通過監(jiān)測指脈氧飽和度(SpO2)來控制性給氧。

　　有證據(jù)證實，將氧療目標控制在SpO2 88%-92%，發(fā)生呼吸性酸中毒的機會更少，預(yù)后更好。吸氧后SpO2的上限最好不應(yīng)>95%，因為高水平吸氧不僅可能會增加高碳酸血癥、呼吸性酸中毒和氧中毒的危險，還會使住院時間更長，無創(chuàng)通氣的比例更高，呼吸機依賴的可能性更大。

　　大家都知道SpO2低于88%對機體不好，但殊不知當SpO2達到100%時其實更糟糕!此時PaO2的實際測量值超過100 mmHg，甚至高達500 mmHg。而當機體長時間處于高氧狀態(tài)時，會因為氧中毒而產(chǎn)生一系列危害，而且合并高碳酸血癥的慢阻肺患者，完全糾正缺氧會帶來病情惡化的風險。

　　因此，過度給氧也會帶來嚴重的危害。合理氧療的目的不僅僅是為了改善缺氧，同時也要注意避免可能的副作用，必須要引起重視。

　　二 慢阻肺患者應(yīng)該選擇什么吸氧方式?

　　臨床常用的氧療器具有鼻導管、普通面罩、儲氧面罩、文丘里面罩、經(jīng)鼻高流量濕化儀等。慢阻肺患者一般多選用鼻導管或文丘里面罩，也可以嘗試采用經(jīng)鼻高流量濕化儀，其中文丘里面罩和經(jīng)鼻高流量濕化儀能更精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。

　　■ 鼻導管

　　鼻導管安全簡單，不影響進食和口腔護理，但吸氧濃度不穩(wěn)定，易受潮氣量和呼吸頻率等因素影響。

　　■ 普通面罩和儲氧面罩

　　普通面罩和儲氧面罩適用于嚴重缺氧的患者，但一般不適用于原有CO2潴留或易出現(xiàn)CO2潴留的慢阻肺患者。

　　■ 文丘里面罩

　　文丘里面罩可同時提供較高流量及較精確、恒定的氧濃度。較高流量的氣體對面罩及口咽部死腔起到一定的沖刷作用，避免重復吸入CO2的風險;準確恒定的低濃度吸氧有利于避免氧分壓過高而加重高碳酸血癥患者的病情。因此，文丘里面罩適用于慢性阻塞性肺疾病患者。其缺點是對患者的咳痰與進食有一定影響，消耗的氧較多。

　　另外，需要特別提醒的是，應(yīng)用文丘里面罩時，文丘里閥上都有標記著相匹配的氧流量和氧濃度，要按照此標記調(diào)節(jié)至相應(yīng)的氧流量。

　　■ 經(jīng)鼻高流量濕化氧療

　　經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)能夠通過吸入高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓、沖刷上呼吸道生理死腔以及降低患者上氣道阻力和呼吸功等作用，改善患者的換氣和部分通氣功能，而且還具有濕化效果好、患者舒適度和耐受性高、能提供準確的氧濃度等優(yōu)點。

　　對單純低氧性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)患者具有積極的治療作用，對部分輕度低氧合并高碳酸血癥(Ⅱ型呼吸衰竭)患者可能也具有一定的治療作用。慢阻肺穩(wěn)定期使用HFNC可降低患者的PaCO2，每天大于7小時持續(xù)應(yīng)用HFNC被證實有助于引流患者的痰液，減少慢阻肺患者急性加重頻數(shù)。

　　但該技術(shù)較新，尚需要大樣本的臨床研究證實，且其臨床應(yīng)用仍需進一步完善規(guī)范。另外，由于HFNC有可能出現(xiàn)管路冷凝水，導致患者嗆咳和誤吸，所以需要引起重視。

　　三 氧療的常見誤區(qū)

　　高氧流量=高氧濃度

　　除了上述的不注意控制性氧療外，很多人誤以為“給氧流量越高，吸氧濃度也就越高”。

　　這往往是對教材上“吸氧濃度=21+4×氧流量”這個公式的錯誤認識，其實，這個公式僅適用于經(jīng)鼻導管吸氧，并不適用于面罩或其他吸氧裝置，而且即使是經(jīng)鼻導管吸氧，若氧流量達到6 L/min以上，上述公式則不再適用。換句話說，采用鼻導管吸氧時，吸氧濃度最高值只能接近45%。

　　在使用制氧機時也經(jīng)常有人犯這個錯誤。根據(jù)制氧機的原理，N升的制氧機，它的最大氧流量只能調(diào)至N升每分鐘，當調(diào)節(jié)氧流量超過最大氧流量時，氧濃度反而下降。如是3L的制氧機，氧流量調(diào)至大于3 L/min時，氧濃度反而下降，并不會因為氧流量越高，吸氧濃度也就越高。

　　其實高流量不等于高濃度，高濃度也不等于高流量。如文丘里裝置提供的氧流量往往較高，然而并非一定是高濃度;使用儲氧面罩時，患者吸入了高濃度的氧氣，但氧流量并不一定高。

　　CO2潴留的患者不能高濃度給氧

　　大家都知道，對于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸興奮主要是依賴于低氧刺激，在高濃度吸氧時，可因氧分壓迅速升高、缺氧明顯改善使低氧刺激減弱，從而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，臨床上需警惕。

　　因此，很多人一味以為CO2潴留的患者不能高濃度給氧。其實，如果患者高濃度給氧下才將氧分壓提升至滿足維持生命的需要，那么在這種狀態(tài)下，就必須要高濃度給氧。

　　對于慢阻肺患者，我們在臨床上可根據(jù)SpO2、PO2(注意：PO2要比SpO2更可靠得多)來調(diào)節(jié)，一般要求PO2在控制60-80 mmHg，SpO2控制在88%-92%即可，不宜過高或過低。當然了，也要注意觀察PH、PCO2的動態(tài)情況。

　　上呼吸機不能長時間高濃度給氧，會發(fā)生氧中毒

　　首先，我們要知道什么叫氧中毒?其實引起氧中毒的是氧分壓，而不是給氧濃度。換句話說，如果患者高濃度給氧下才將氧分壓提升至滿足維持生命的需要，而不是氧分壓過高，這種狀態(tài)下，即使是長時間高濃度給氧是可以的，而且是必須的，不會因此發(fā)生氧中毒。

　　家用無創(chuàng)呼吸機配以低流量給氧

　　家庭用的無創(chuàng)呼吸機和醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機不同，氧源往往是需要另外配備制氧機提供。因為面罩具有CO2“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，一般當小于5 L/min的氧流量時，氧氣不能很好的進入面罩內(nèi)，自然也就無法進到氣道和肺內(nèi)，同時也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進入的氧氣還會被嚴重稀釋。

　　因此，經(jīng)制氧機給家用無創(chuàng)呼吸機供氧時，低流量給氧并不能滿足需求，且影響治療效果，氧流量至少應(yīng)≥3-5 L/min。同時需要注意的是，若是經(jīng)制氧機給家用無創(chuàng)呼吸機供氧，最好需購買至少>5 L的制氧機。