無創家用呼吸機治療是指不需建立氣管插管或氣管切開，而通過鼻罩、面罩或喉罩等方式將呼吸機與患者相連接，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。無創呼吸機的盡早干預治療，不僅幫助非常多的患者改善了病情，節省了費用，也避免了氣管插管的痛苦，以及減少了呼吸機相關性肺炎等多種并發癥。

　　但在臨床實踐中，仍然有很多人并沒有掌握無創呼吸機的正確使用流程，犯了一些常見的錯誤而不自知，不僅影響了治療效果，甚至還可能導致治療失敗。

　　為了加深大家對無創呼吸機治療的認識，提高患者的舒適度和治療的成功率，筆者特意根據自己的臨床經驗，并結合相關文獻總結了一套使用流程。

　　無創家用呼吸機的使用流程

　　第1步：評估

　　使用無創呼吸機前，首先需要對患者的病情進行評估，了解是否具有使用無創呼吸機的適應癥和禁忌癥。

　　對于急性發作或急性加重的患者，需要從患者的意識、呼吸、心率、血壓、血氣分析(血氧、二氧化碳)，以及有無禁忌癥等內容進行評估。

　　應用無創呼吸機治療的患者通常還需具備如下條件：

　　清醒合作;

　　血流動力穩定;

　　無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況;

　　無影響使用口/鼻面罩的面部創傷;

　　能夠耐受口/鼻面罩。

　　一般來說，如果需要通氣支持的患者，不具備上述條件時即為無創呼吸機的禁忌癥，應該考慮進行有創通氣，但需要補充說明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一開始也是可以嘗試進行無創呼吸機治療，筆者就曾成功治療過多例這樣的患者，但治療過程中要注意觀察患者的生命體征，同時注意復查血氣分析(如分別在半個小時、1小時、2小時復查血氣分析)，倘若觀察期間或超過2小時無改善跡象，應予建立人工氣道進行有創呼吸機治療。

　　另外，肺大泡和氣胸也并不是無創呼吸機治療的絕對禁忌癥，但治療期間需密切注意觀察病情。

　　第2步：查對

　　備齊用物攜至床旁，查對患者信息，根據患者的面部情況，選擇合適面罩。

　　合適的面罩有助于減少漏氣量和增加患者的舒適度，是非常重要的一環，而在臨床上卻常常被人忽略，很多單位都是只有統一的單一型號面罩，這是非常值得注意的地方。

　　第3步：解釋

　　向患者解釋進行無創呼吸機治療的目的和重要性，治療過程中可能出現的不適和需要患者配合的內容等，安撫患者緊張焦慮的心理，以取得理解和合作，這是成功應用無創呼吸機和提高療效的基礎。

　　第4步：清除

　　口腔殘渣、口腔和鼻腔分泌物會增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發感染;呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時，會影響呼吸道的通暢性，增加阻力，肺通氣換氣效率會下降，影響治療效果，甚至有發生窒息的風險。

　　因此，在進行無創呼吸機治療前，清除食物殘渣、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不張等因素非常重要。

　　平日護理要注意應及時翻身拍背，協助排痰，導管吸痰，必要時纖支鏡下吸痰，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙;教會患者緊急摘取面罩的方法，防止痰液排出不暢和窒息;有胸腔積液者，必要時可考慮行胸腔穿刺引流以減免對肺的壓迫，改善肺的順應性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療的效果。

　　另外，除非緊急情況，不然也要注意上機前和進餐時間的關系。做無創呼吸機治療前，應避免過飽飲食，如果無特殊情況，則建議最好進食后至少30分鐘～1小時再使用無創呼吸機，且最好要抬高床頭，以免出現惡心、嘔吐等癥狀導致誤吸，特別是老年人。

　　有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者，可使用促胃動力藥，或留置胃管，行胃腸減壓，必要時肛管排氣。如果大便干燥硬結、次數過少、便秘患者，應及時通便，保持大便通暢。

　　第5步：擺體位

　　我們都知道，做心肺復蘇時特別強調呼吸道的通暢性，其實，應用無創呼吸機治療時，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當的體位不僅可影響肺的活動度、通氣量，還可增加阻力等。

　　因此，正確做法是，盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°，頭可以稍仰，但同時要注意防誤吸。

　　第6步：安置濕化罐

　　安裝濕化罐并往盒內注入濕化液，通常用無菌蒸餾水。

　　第7步：安裝呼吸機管道

　　安置好濕化罐，接著安裝呼吸機管道。

　　第8步：連接氧源

　　醫院用的無創呼吸機接中心供氧，而家用型無創呼吸機則外接制氧機或氧氣罐。

　　需要注意的是，家用型無創呼吸機和醫院用的無創呼吸機不同，氧源往往是需要另外配備制氧機提供。因為面罩具有CO2“貯存效應”，且面罩內的壓力較大，一般當小于5 L/min的氧流量時，氧氣不能很好的進入面罩內，自然也就無法進到氣道和肺內，同時也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。

　　另外，由于面罩內氣流量很大，進入的氧氣還會被嚴重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量≥6 L/min。

　　第9步：連接電源并打開呼吸機

　　插電連接呼吸機電源，按開關按鈕打開呼吸機，然后調節合適的濕化溫度檔位。

　　第10步：選擇模式和調整好參數

　　呼吸模式的選擇和參數的設置并不是千篇一律，而是要根據患者的病情進行，因此這一步至關重要，也是一名醫生使用呼吸機必備的能力。

　　先來了解一下無創呼吸機的常用模式：

　　S/T模式(自主/時控模式)

　　在該模式下，患者吸氣時呼吸機給予一個較高的壓力(IPAP)，在呼氣階段給予一個較低的壓力(EPAP)。此模式以患者自主呼吸為主，若患者在頻率設置的間隔內不能觸發呼吸，呼吸機將按照設置的吸氣時間觸發強制呼吸。

　　這是臨床上應用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對穩定，但同時潛在可能出現呼吸停止或呼吸無力的患者。

　　CPAP模式(持續氣道正壓通氣模式)

　　該模式的特點是，患者需有較強的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成，呼吸機在工作過程中無觸發、無切換環節，而是持續在吸氣相和呼氣相提供一個相同的壓力(即CPAP=IPAP=EPAP)，幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道開放狀態等。

　　該模式具有患者可自由呼吸，舒適度好的優點，但同時具有潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助的缺點，此模式適用于 I 型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭(尤其對于相對容量負荷過重的心源性肺水腫)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

　　PCV模式(壓力控制通氣模式)

　　此模式的特點是呼吸機按照所設定的參數進行強制通氣，患者或機器觸發均可。類似于有創呼吸機的A/C模式。此模式與S/T模式設置的參數一樣，但一般只用于緊急情況。

　　AVAPS模式(平均容積保證壓力支持模式)

　　該模式的特點是自動調節壓力支持水平，以實現目標容積潮氣量。但需要注意的是，雖然該模式有潮氣量設置，但不等于“容量控制”，實質上是個壓力目標型通氣，即自動監測患者的潮氣量水平，若低于或高于預設的值，便會自動調節支持壓力水平，來保證預設的目標潮氣量。該模式對夜間低通氣、進展性肺部疾病的患者有一定優勢。

　　常見疾病和呼吸模式、參數的設置

　　慢阻肺急性加重期/穩定期：

　　一般首選S/T模式，IPAP：12-20 cmH2O、EPAP：4-6 cmH2O;壓力上升時間：50-100 ms;呼氣敏感度：2-3檔;吸氣時間：0.8-1.2秒;備用呼吸頻率：12-15次/分。

　　需要注意的是，千萬別犯了“只需要白天做，晚上不做”的誤區，實際上夜間持續使用更重要，更有利于糾正夜間低氧及低通氣。

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：

　　如果有條件，這類患者最好可根據多導睡眠圖(PSG)結果和臨床表現來選擇呼吸模式和調整治療參數，一般首選CPAP模式，但也可選擇ST模式。

　　CPAP模式時，壓力通常從4-5 cmH2O開始，之后根據阻塞型呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關性覺醒與鼾聲逐漸升壓。隨壓力上升呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關性覺醒與鼾聲將依次消除。

　　S/T模式模式時，初始壓力通常設為：IPAP：8-12 cmH2O，EPAP：4-6 cmH2O，呼吸頻率12-18次/分，出現阻塞性呼吸暫停同時升高IPAP和EPAP壓力;出現阻塞性低通氣、呼吸努力相關性覺醒和鼾聲僅升高IPAP壓力，壓力差應為4-10 cmH2O。若IPAP-EPAP壓力差增大，應增加EPAP壓力以保持上氣道開放。仰臥位和異相睡眠(REM睡眠)時通常需要較高的肺動脈(PAP)壓力。

　　慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：

　　白天S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O;EPAP：4-6 cmH2O;壓力上升時間：50-100 ms;呼氣敏感度：2-3檔;吸氣時間：0.8-1.2秒;備用呼吸頻率：12-15次/分;

　　夜間S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O;EPAP：6-8 cmH2O 消除鼾聲;壓力上升時間：50-100 ms;呼氣敏感度：2-3檔;夜間：ST模式;吸氣時間：0.8-1.2秒;備用呼吸頻率：12-18次/分。

　　心源性肺水腫：

　　一般首選CPAP模式，初始 CPAP 的設置多在5-8 cmH2O，根據患者的血氣、脈氧循環功能等臨床綜合情況，每5-10 min調整一次，每次增幅2 cmH2O;CPAP設置的范圍一般在 6-12 cmH2O，對于 CPAP 超過 12 cmH2O 短時仍難以改善的患者，建議轉換為氣管插管進行有創通氣。

　　有二氧化碳潴留者(注意：心衰本身也可以繼發二氧化碳潴留)可用S/T模式;通常設置為IPAP：10-15 cmH2O;EPAP：4-6 cmH2O;壓力上升時間：100-200 ms;呼氣敏感度：3-4檔;吸氣時間：0.8-1.2秒;備用呼吸頻率：12-15次/分。

　　第11步：選擇呼吸機“待機”狀態鍵

　　即設置好呼吸機模式和參數后，點擊呼吸機上的“待機”狀態鍵，先不要啟動呼吸機送氣。

　　第12步：戴面罩并固定

　　給患者戴好面罩(或鼻罩)并固定，同時注意頭帶的松緊度，指導患者有效的呼吸技巧。

　　第13步：呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機送氣

　　這一步非常重要和關鍵，很多人先開機送氣，后戴面罩，其實是錯誤的。因為開機空吹，會使機器計算的基線嚴重飄移，導致呼吸機的漏氣補償量過大，遠超實際漏氣量，當接上面罩時，會讓患者感到氣流很大、很沖，不能耐受，這是導致初始上無創呼吸機失敗的重要原因之一。

　　因此，正確的做法是無創呼吸機在待機狀態下，先戴好面罩，再連接呼吸機管路隨即啟動呼吸機送氣。

　　第14步：觀察調整

　　患者剛上呼吸機半個小時內，不要離開，應在床邊觀察，根據患者的耐受情況、血氧、心率等情況調整參數。

　　第15步：整理用物

　　整理相關用品，并幫患者整理好衣服、被子等。

　　第16步：再次查對

　　再次核對患者信息以及用品

　　第17步：記錄并簽字

　　監測患者的意識、生命體征、血氧飽和度、血氣分析以及人機協調性、呼吸機參數和相關監測值(如潮氣量)、呼吸機的工作情況、不良反應等，做好相關記錄并簽字。

　　通過以上總結歸納無創家用呼吸機的使用流程是：

　　評估→查對→解釋→清除→擺體位→安置濕化罐→安裝呼吸管道→連接氧源→連接電源并打開呼吸機→選擇模式和調整好參數→選擇呼吸機“待機”狀態鍵→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機送氣→觀察調整→整理用物→再次查對→記錄并簽字。

　　在治療過程中要注意監測生命體征，包括意識、血氧、二氧化碳以及人機協調性、潮氣量、呼吸機的工作情況、不良反應等。